Het goed kunnen uitvoeren van het project integrale chronische zorg
Doel project integrale chronische zorg
Patiënten met meerdere chronische aandoeningen worden behandeld met een geïntegreerd persoonlijk behandelplan waarin de diverse aandoeningen een plek hebben en de patiënt zoveel mogelijk eigen regie heeft. Dit leidt tot een geïntegreerde jaarcontrole minimaal 1 keer per jaar en op indicatie vaker.
Doelgroep
De doelgroep betreft mensen met een combinatie van twee of meer van de volgende chronische aandoeningen/categorieën
Metabole zorgprogramma met atriumfibrilleren en/of schildklierafwijkingen
Metabole en pulmonale zorgprogramma
Indien deze pt ook chronische schade hebben, kwetsbaar zijn of een specifieke nevenaandoening hebben wordt dit ook meegenomen.
IA06-110