Het goed kunnen uitvoeren van het project integrale chronische zorg

Doel project integrale chronische zorg

Patiënten met meerdere chronische aandoeningen worden behandeld met een geïntegreerd persoonlijk behandelplan waarin de diverse aandoeningen een plek hebben en de patiënt zoveel mogelijk eigen regie heeft. Dit leidt tot een geïntegreerde jaarcontrole minimaal 1 keer per jaar en op indicatie  vaker.

Doelgroep

De doelgroep betreft mensen met een combinatie van twee of meer van de volgende chronische aandoeningen/categorieën

Metabole zorgprogramma met atriumfibrilleren en/of schildklierafwijkingen

Metabole en pulmonale zorgprogramma

Indien deze pt ook chronische schade hebben, kwetsbaar zijn of een specifieke nevenaandoening hebben wordt dit ook meegenomen.