Thema: “Fit de overgang in”, Overgang en werk, 23 april 2018

Omschrijving: Door de kringbestuursleden is dit thema “Fit de overgang in", Overgang en werk, gekozen. De overgang was een taboeonderwerp maar krijgt de laatste jaren in de media meer aandacht en wordt beter bespreekbaar. Er is jaarlijks de ‘Week van de Overgang’ in april, waarvoor door Studio vrouw een ‘Meetup’ voor professionals wordt georganiseerd. In de artsenopleidingen en in de nascholing is de aandacht voor de overgang beperkt. De overgang wordt vaak gezien als een natuurlijk proces, dat niet behandeld hoeft te worden (‘gaat wel over’). De overgangsklachten worden regelmatig niet herkend door de vrouw boven de 40 jaar en de arts en soms verward met bv. een depressie of Burn Out en zo inadequaat behandelt.
De overgang is de periode van een veranderd menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren waarin de vrouw symptomen en klachten kan ervaren, die een gevolg zijn van de verouderende ovariële functie met een dalende oestrogeenproductie, waardoor een toenemend verhoogd Follikel Stimulerend Hormoon (FSH). De menopauze is het moment van de laatste menstruatie en wordt retrospectief bepaald een jaar na deze laatste menstruatie. De overgang kan 4 tot 10 jaar duren (7,4 jaar gemiddeld) en begint wereldwijd tussen de 47 en 56 jaar. Dit begin is afhankelijke van de afkomst (cultuur), opleidingsniveau, leefstijl en de genetische aanleg van de vrouw. In Nederland is de gemiddelde overgangsleeftijd 51 jaar. In Nederland werken 3,8 miljoen vrouwen voornamelijk in deeltijd. Ongeveer 1,8 miljoen van hen is tussen de 45 jaar en 60 jaar oud van wie 1 miljoen lichte tot ernstige overgangsklachten hebben. Vrouwen met matige tot ernstige overgangsklachten hebben volgens onderzoek uit het buitenland een verminderde arbeidsproductiviteit (17-25%). Uit onderzoek in Nederland blijkt, dat zij een lagere inzetbaarheid te hebben op basis van een lagere Work Ability Index/WAI, (Odds Ratio van 8,1). 

Naast de onregelmatige cyclus spelen tijdens de overgang de volgende (tijdelijke) klachten:
1)Vasomotorische symptomen (opvliegers en nachtelijke zweetaanvallen). Vooral tijdens het eerste jaar na de menopauze en in de ochtend (10.00 uur) komen de opvliegers vaak voor. Dit komt bij 50 tot 76% van de Nederlandse vrouwen voor. De mogelijke oorzaak is een versmalling van de thermoneutrale zone waardoor bij een lichte lichaamstemperatuur stijging al het gevoel van hitte, blozen door vasodilatatie, hevig transpireren, hartkloppingen en rillingen geven. Een opvlieger duurt 3-5 minuten en de frequentie kan zijn van enkelen per uur tot een paar per maand.
2)Slaapstoornissen kunnen veroorzaakt worden door de nachtelijke zweetaanvallen, dat bij 60% van de Nederlandse vrouwen voorkomt. Daarnaast gaat veroudering gepaard met een vermindering van de slaapkwaliteit (minder REM-slaap) en doorslaapstoornissen. Naast veroudering en obesitas wordt de overgang ook als risicofactor voor Obstructieve SlaapApneu Syndroom (OSAS) beschouwt, die de nachtrust verder verstoord. Dit komt bij 20% van de vrouwen voor. Door slaapstoornissen spelen de volgende klachten: vermoeidheid, prikkelbaarheid (57%) en hogere gevoeligheid voor werkgerelateerde stress.
3)Psychische problemen. Tijdens de overgang krijgen ca. 30% van de Nederlandse vrouwen depressieve symptomen, van wie 15-30% een depressie ontwikkelt (kans op een depressie is 4 maal hoger). Cognitieve klachten bestaan uit vergeetachtigheid (40%), waardoor angst voor dementie kan ontstaan. Verder wordt ook verminderde concentratie genoemd.
4)Hoofdpijn. Tijdens de overgang ligt de prevalentie van hoofdpijn bij Nederlandse vrouwen op 38% en tijdens de overgang kunnen spanningshoofdpijn en migraineaanvallen verergeren.
5)Gewrichts- en of spierklachten. Door verlies aan collageen o.a. in de tussenwervelschijven en in het kraakbeen kunnen gewrichtsklachten van de rug, handen, heupen en knieën ontstaan, die kunnen verdwijnen na 1-2 jaar. Het kan echter ook lijden tot blijvende osteoartritis met functieverlies en verzuim. Dit wordt mede beïnvloed door: de aanleg (familieanamnese), overbelasting in het werk of sport(blessures) en obesitas.

Met name na de menopauze spelen door oestrogenenderving de volgende klachten of aandoeningen:
6) Verkleining en verslapping van de borsten.
7) Urogenitale klachten, die worden veroorzaakt door het Genitourinay syndrome of menopause (GMS) door de oestrogeenderving m.a.g. atrofie van:
- Vagina, waardoor een droge vagina met jeuk, irritatie en afscheiding door infectie (fluor vaginalis) en dyspareunie bij 31% van de vrouwen.
- Urinewegen waardoor een Over Actieve Blaas/OAB (21%), dysurie, nycturie, urine-incontinentie (38%) en recidiverende urineweginfecties.
8)Een drogere huid en meer haargroei door dominantie van het mannelijke hormoon.
9)Toenemend risico op hart- en vaatziektes (atherosclerose, CVA, hartinfarct).
10)Een hogere kans op fracturen door osteoporose.

Verder speelt toename lichaamsgewicht bij ruim 50%, maar dit staat los van de overgang.

De Differentiaal Diagnose (DD) van de overgang is uitgebreid:
-Bij vasomotorische symptomen is de DD: paniekstoornis, hyperthyreoïdie, problematisch alcoholgebruik, medicatie (GnRH analogen. LHRH-antagonisten, nitraten, tamoxifen, opiaten, calciumantagonist en antidepressiva (zowel TCA’s als SSRI’s)), zeer zeldzame feochromocytoom, carcinoïdtumoren, hypoglycaemie, infecties (TBC, HIV), voedingsadditieven (bv. E621/ mononatriumglutamaat/MGN, Ve-tsin, Chinese smaakversterker), hypertensie, slaapstoornissen, maligniteiten (hersentumor) en anemie (i.g.v. hypermenorrhoe).
-Bij vaginale klachten is de DD: lichen sclerosus, seksuele problematiek en vaginale infecties.
-Bij onregelmatig vaginaal bloedverlies: zwangerschapscomplicaties (dreigende miskraam, extra-uteriene graviditeit), cervixpathologie en endometriumafwijkingen, zie verder de NHG standaard.
Aanvullend onderzoek is voor het vaststellen van de diagnose overgang niet zinvol (geen FSH bepaling). Alleen op indicatie bij beargumenteerde verdenking op een andere aandoening, zie de DD.  De vragenlijst Greene Climacteric scale (21 vragen met een 4 puntscore) wordt in het spreekuur wel gebruikt om de hinder van overgangsklachten te monitoren.
In het kader van o.a. de curatieve behandeling van de overgangsklachten bestaan er diverse richtlijnen. Allereerst is er voor de huisartsen de NHG standaard De overgang (2012). De gynaecologen hebben de NVOG-richtlijn Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze (2005). Internationaal is er de Engelse NICE Guideline Menopause: diagnosis and treatment (2015). Deze richtlijnen zijn niet op alle aspecten consistent. Over de effectieve hormoontherapie is de NHG-standaard Overgang voor huisartsen zeer terughoudend. In het buitenland wordt vaker hormoontherapie (25-40%) voorgeschreven dan in Nederland (4 %). Dit komt door publicaties over het verhoogd risico (<1%) op: ischemische hartziekte, CVA, borstkanker en veneuze trombo-embolieën. In de recentere NICE Guideline wordt dit beperkte -, maar ernstige risico vooral aangegeven bij combinatietherapie, waarin naast een oestrogeen ook progesteron zit. Hormoontherapie werkt, als alleen een oestrogeen wordt toegediend, gunstig bij osteoporose, hoge bloeddruk en bij ischemische hartziekte. Het lokaal toedienen van oestrogenen bij bv. vaginale klachten of via een huidpleister i.p.v. oraal is veiliger. In Nederland vinden gynaecologen dat de standaard van de huisartsen geactualiseerd moet worden naar de laatste inzichten. In de populaire boeken van Nederlandse schrijfsters vindt je weer duidelijke tegenstanders van hormoontherapie (o.a. F. Oomen), zie verder de naslagwerken en relevante sites.
Naast hormoontherapie zijn er andere medicamenten voor vasomotore klachten, die minder effectief zijn. Zoals antidepressiva, die bij 5% van de vrouwen wordt voorgeschreven m.n. de SSRI’s, bv. Paroxtine geeft 33-62% minder opvliegers. Het anti-epilepticum Gabapentine geeft een afname van aanvallen met 45-54%. Het antihypertensivum Clonidine heeft een te gering effect hierop en wordt gezien de vele bijwerkingen niet meer voorgeschreven.
Nietmedicamenteuze behandeling kan bestaan uit: Cognitieve GedragsTherapie (CGT), klinische hypnose, mindfulness en gewichtsreductie tegen deze klachten.

Mogelijke begeleiding/ behandeling, verwijzing en preventie door bedrijfs- en verzekeringsartsen:

I) Probleemoriëntatie en diagnostiek:
Het actief navragen bij vrouwen tussen de 45 en 60 jaar van de diverse overgangsklachten.
De hinder deze klachten kan je goed inventariseren met de Green Climacteric scale. Het bespreken van het functioneren, m.n. het concentreren, herinneren, meerdere taken tegelijk, effecten op sociaal functioneren (prikkelbaarheid), kunnen beïnvloeden binnenklimaat (bij opvliegers) en energetische beperking (slaapstoornissen). Het navragen van alternatieve therapieën. Ongeveer 50% van de vrouwen maakt hier gebruik van en 55% vertelt dit niet.
Het zo nodig verwijzen naar de huisarts voor verdere diagnostiek om andere oorzaken van de klachten verder te laten onderzoeken (bv. nader onderzoek schildklierafwijking of anemie).

II) Interventies:
Het geven van informatie en aanvullende tips op het gebied van lifestyle. Naast de tip kleding in laagjes voor opvliegers zijn er op het gebied van lifestyle-/BRAVO-aspecten vele mogelijkheden. Zoals: meer Bewegen, stoppen met Roken (al verhoogd risico op hartvaatziekten), Alcoholgebruik matigen, Voeding verbeteren en aanvullen (vit D, Calcium) en z.n. afvallen. Het stimuleren van zelfhulp kan je laten ondersteunen door het adviseren van boeken, zie naslagwerken (bibliotherapie). Door vele websites van de huisartsen (www.thuisarts.nl), gynaecologen (www.vrouwenindevergang.nl) en overgamgsconsulenten/-verpleegkundigen (overgangsconsulente.com) en platforms met o.a. lotgenotencontacten, zie verder informatie via internet.
Het verwijzen voor verdere begeleiding naar de verpleegkundig overgangsconsulent. Zij coacht de vrouw in de (vervroegde) overgang en neemt hierin mee de lifestylefactoren, aanpak van problemen privé en op het werk. Op hun website (overgangsconsulente.com) staan per provincie de verpleegkundig overgangsconsulenten vermeldt.
Het zo nodig bij ernstige klachten voor diagnostiek en behandeling verwijzen naar een gespecialiseerde gynaecoloog. Deze gynaecoloog is actief lid van de NVOG en de Dutch Menopause Society en werkzaam in een Menopausepoli binnen een ziekenhuis (www.vrouwenindeovergang.nl of www.demenopauzespecialist.nl/).

III) Evaluatie
Overgangsklachten zijn meestal langdurig van aard en in het eerste jaar het hevigst en kunnen gepaard gaan met andere aandoeningen, zoals een depressie of een verhoogd risico op hart en vaatziekten. Deze ziektebeelden vergen een begeleiding en behandeling conform andere richtlijnen. In deze richtlijnen is evaluatie erop gericht om tijdig stagnatie te ontdekken en te analyseren. Welke factoren kunnen stagnatie geven (privé/werk, diagnostiek of interventies) en overleggen met de behandelaar om tot een bijstelling te komen.  Voor het monitoren van overgangsklachten qua hinder is de Green Climacteric scale bruikbaar.

IV) Preventieve acties:
Het mede geven van voorlichting aan alle medewerkers van organisaties waar veel vrouwen werken zijn van belang om tot meer begrip en een beter werkklimaat te komen. Bijvoorbeeld door een cursus over de overgang in een thuiszorginstelling daalde het verzuim onder vrouwen daar met 30%.
Naast het preventief consult zwangerschap zou een preventief consult overgang ook een goed idee zijn om bij vrouwen ouder dan 45 jaar de gezondheidsrisico’s en de risico’s van de werkbelasting goed te inventariseren en zo tijdig tot goede preventieve adviezen te komen en zo ‘Fit de overgang in’ te gaan en verzuim te voorkomen.
Het adviseren van arbeidstaken met meer regelmogelijkheden qua werktijden en verantwoordelijkheden, waardoor een betere werk-privébalans.
Het adviseren en organiseren van voldoende steun van leidinggevende en collega’s.
Het adviseren over de werkplek m.b.t. voldoende ruim, voldoende temperatuurregulatie en ventilatie en schone sanitaire voorzieningen en douches (i.v.m. opvliegers en zweten).
Een PAGO of PMO voor deze doelgroep mede opzetten, waarbij je gebruik kan maken van de vragenlijst Greene Climacteric scale en de WAI.

Leerdoelen: Kennistoename op het gebied van overgang en werk, informatie-uitwisseling en samenwerking met de menopauzespecialist en toepassen van kennis aan de hand van eigen casuïstiek.

De definiëring en prevalentie van vrouwen in de overgang. De gemiddelde leeftijd waarop de overgang start en de duur en de factoren die daarop van invloed zijn. De klachten en mogelijke aandoeningen, die kenmerkend zijn voor een vrouw in en na de overgang. Goede vragen om deze overgangsklachten nader te inventariseren qua hinder. De andere ziektes behoren tot de D.D. van de overgang. De noodzaak tot aanvullend onderzoek voor het vaststellen van de overgang. De indicaties en risico’s van hormoontherapie en andere behandelmogelijkheden. Beperkingen in het werk door de overgang en welke aanpassingen en voorzieningen op de werkplek en qua werkinhoud te adviseren zijn. De effecten van de overgang op inzetbaarheid, arbeidsproductiviteit en verzuim.
De rol van de bedrijfsarts en verzekeringsarts qua diagnostiek en mogelijke interventies bij het begeleiden van vrouwen in de overgang. De indicaties voor doorverwijzing naar een gespecialiseerde gynaecoloog.
De achtergrond, opleiding en de inhoud van de functie verpleegkundig overgangsconsulent.
De belangrijkste sociale problemen qua werk en privé voor een vrouw in de overgang.
De indicaties voor doorverwijzing naar een verpleegkundig overgangsconsulent. Eisen aan de inhoud van de verwijzing voor een menopauzespecialist. De mogelijke preventieve adviezen en acties die een bedrijfsarts of verzekeringsarts (mede) kan ondernemen om fit(ter) de overgang te doorlopen.