Kanker en werk, 22-1-2018
Omschrijving: In 2017 is de ‘Richtlijn Kanker en Werk, het handelen van de bedrijfsarts bij behoud en terugkeer naar werk’ vrijgegeven, voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. Gezien het stijgende aantal werkenden met kanker door; vergrijzing, vroegdiagnostiek en betere behandeling, wordt het actief begeleiden door bedrijfs- en verzekeringsartsen terug naar werk een steeds belangrijkere taak. Deze richtlijn biedt hierbij ondersteuning voor de meest voorkomende problematiek bij kanker namelijk vermoeidheid, psychische - en cognitieve problemen met 16 hulpmiddelen in de bijlagen. Deze gaan over de aanpak, diagnostiek, interventies, prognose en een checklist. Bij de totstandkoming van deze richtlijn waren patiënten sterk vertegenwoordigd in de kerngroep en in de projectgroep door 3 patiëntvertegenwoordigers NFK. Dit zie je in de richtlijn terug in het versterken van de rol van de werkende door gezamenlijke besluitvorming (shared decision making, richtlijn, bijlage 1) en de 6 stappen van de participatieve aanpak op de werkplek (richtlijn, bijlage 2).
In 2016 kregen 108.400 mensen. Het aantal nieuwe kankerpatiënten blijft in de komende jaren stijgen t.g.v. de vergrijzing. Van deze ruim 100.000 nieuwe gevallen van kanker zijn er 45.000 tussen de 15 en 65 jaar. Het verzuim bij kanker is afhankelijk van het soort kanker en het stadium en de (na)behandelingen. Bijvoorbeeld huidkanker heeft een verzuim van mediaan 55 dagen en longkanker 377 dagen. Ca. 60-90% van de werkenden met kanker wil het werk binnen 1,5 jaar hervatten dat dan niet meer in de pas loopt met de termijnen van de WVP.
In 2015 stierven ca. 44.000 Nederlanders aan kanker onder wie ca. 4.400 werkenden door meestal de gemetastaseerde ziekte. Van de werknemers in loondienst met kanker (±17.000) krijgt ± 4.400 een WIA-beoordeling van wie ruim 2.900 werknemers een uitkering op basis van 80/100% A.O. (67%!).
De vijf- en tienjaars overleving verbeteren zich duidelijk voor sommige kankersoorten. Hierdoor wordt gesteld dat kanker meer een chronische ziekte is. Kanker wijkt echter wel af van andere chronische ziektes, de behandeling is vaak (blijvend) ziekmakend en het herstel is onvoorspelbaar, verder speelt voortdurend de angst voor een recidief. Chronische ziekten kunnen op de werkplek stigmatiserend werken en leiden tot vermijding.
De richtlijn Kanker en Werk heeft de gebruikelijke opbouw en aan de hand hiervan en de 16 hulpmiddelen/bijlagen wordt deze uitgebreide richtlijn hieronder samengevat. De richtlijn en bijlagen zijn te downloaden van https://www.nvab-online.nl/content/kanker-en-werk.

1.Probleemoriëntatie en diagnostiek:
Om te screenen hoeveel last mensen met kanker hebben van hun problemen wordt door artsen de vragenlijst ‘Lastmeter’ afgenomen (richtlijn, bijlage 3). Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke stressbronnen bij de werkende met kanker kan de ‘Vragenlijst Arbeidsreïntegratie (VAR-2)’ worden ingezet (bijlage 4). In bijlage 5 vind je een hulpmiddel om de belemmerende bijwerkingen van de behandeling van kanker voor zowel functieherstel als voor terugkeer naar werk te inventariseren. Er is ook een website over bijwerkingen bij kanker met vele selectiemogelijkheden (IKNL). Bij het stellen van de probleemdiagnose is het van belang om bij ouderen ook rekening te houden met comorbiditeit. I) De belangrijkste (rest)klacht bij kanker is vermoeidheid (60-96%).  De definitie van kankergerelateerde vermoeidheid (Cancer Related Fatigue, CRF) is omschreven als ‘een distress veroorzakend, voortdurend, subjectief gevoel van fysieke, emotionele en of cognitieve vermoeidheid, gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan, dat niet in verhouding staat tot recente activiteit en interfereert met het normale functioneren’. CRF wordt nog te weinig gediagnosticeerd en te weinig behandeld. Voor diagnostiek kan je de Multidimensionele VermoeidheidsIndex (MVI)-20 gebruiken, (bijlage 6).
II) Bij psychische problemen kan je als screenende vragenlijst de 4DKL, zie bijlage 7. Bij depressie speelt het probleem dat de klachten invoelbaar zijn maar bij specifieke aandacht voor anhedonie (geen vreugde meer in hobby’s, etc.), kan je de depressie tijdig onderkennen. Om de arbeidsmogelijkheden bij depressie goed te inventariseren is er een aandachtspuntenlijst Depressie (ADp) ontwikkeld (Slebus 2008), zie bijlage 8 in de richtlijn. Bij een stressgerelateerde stoornis wordt in DSM-5 gesproken van een aanpassingsstoornis, hiervoor is de richtlijn Aanpassingsstoornis bij patiënten met kanker (2016) ontwikkeld. Bij Angst bij kanker zal met name het belemmeren van het functioneren van belang zijn om de disproportionele angst te onderkennen, hiervoor is een Landelijke richtlijn Angst (2008).
III) Cognitieve problemen kunnen het gevolg zijn van chemotherapie, dit komt m.n. voor bij een hersentumor, regelmatig bij borstkanker en in mindere mate bij leukemie. Een Neuropsychologische Onderzoek (NPO) is in deze richtlijn alleen geïndiceerd bij een hersentumor. Voor de andere patiënten is er een ‘Cognitive Symptom Checklist-Work (CSC-W)’, een vragenlijst voor het meten van werkgerelateerde cognitieve symptomen (richtlijn, bijlage 9). Overweeg bij een CSC-W-score van ≥24.2 verwijzing naar een BedrijfsArts Consulent Oncologie (BACO) of een klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, zie de site www.nvka.nl.

2. Interventies gericht op werkhervatting
Als bedrijfs- of verzekeringsarts draag je er zorg voor dat de werkende met kanker een (vroege) afspraak op het spreekuur kan maken om zijn behoeften te inventariseren voor verdere begeleiding. De frequente van de (telefonische) contacten is om de ca. 6 -12 weken, afhankelijk van de behandelfase.
Naast gezamenlijke besluitvorming en de participatieve aanpak is bij interventies ook ‘stepped – and matched care’ van toepassing om de meest passende interventie voor de werkende met kanker te kiezen. Er is nu meer individueel maatwerk mogelijk bij diverse organisaties. Belangrijke tips voor de werkenden met kanker zijn: actief en betrokken bij het werk te blijven mede in het kader van werkbehoud. Een kwart van de werknemers met kanker krijgt uiteindelijk ontslag en een kwart blijft doorwerken tijdens de behandeling. Een fysiek trainingsprogramma kan al gedurende de kankerbehandeling worden ingezet en lijkt een goed effect te hebben op terugkeer naar het werk. Bij dit trainingsprogramma is het van belang om een inschatting te maken of betrokkene zelfstandig kan trainen: gebruik hiervoor de PACE-vragenlijst (richtlijn, bijlage 11). Sluit contra-indicaties uit als betrokkene zelfstandig wil gaan trainen en hanteer de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) daarvoor (bijlage 12). Zijn er geen contra-indicaties, dan kan gestart worden met een aerobe training met een lage tot matige intensiteit, bijvoorbeeld een opbouwend wandelschema (bijlage 13). 
Verwijs na afronding van de kankerbehandeling bij complexe problematiek en/of stagnatie re-integratie, na overleg met de werkende, naar een multidisciplinaire interventie. Deze bestaat uit combinaties van fysieke training, psycho-educatie en werkgerichte componenten om het verdere herstel te bevorderen.
I) Bij vermoeidheid kan naast bovenstaande interventies gehandeld worden conform de richtlijn oncologische revalidatie, waarin trainings- en behandelprogramma’s, waaronder Cognitieve GedragsTherapie (CGT) tijdens en na de behandeling worden besproken. Dit kan geboden worden door een revalidatiegeneeskundig team. Het Nederlandse Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV) biedt ook zo’n programma aan. Zij doen ook onderzoek naar chronische vermoeidheid na kanker.
II) Bij psychische problemen kan de kankerpatiënt gebruik maken van de inloophuizen van de Instellingen PychoSociale Oncologie (IPSO). De NVAB-richtlijn psychische problemen is voor bedrijfsarts de eerste richtlijn. Bij een aanpassingsstoornis, depressie of angst zijn de eerder besproken richtlijnen van waarde, zie naslagwerken (Trimbos).
III) Bij cognitieve problemen wordt een onderscheid gemaakt in de richtlijn tussen mensen met hersentumoren en mensen met andere vormen van kanker. Bij de eerst groep wordt gehandeld volgens de ‘richtlijn Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) en Arbeidsparticipatie’ en de ‘richtlijn Cognitieve revalidatie NAH’, zie naslagwerken (Consortium en NVR). Voor de andere groep is psycho-educatie over de samenhang van cognitieve en psychische klachten dan wel vermoeidheid. Het aanleren van effectievere copingstrategieën en CGT. Bij 40% van de kankerpatiënten treedt concentratieproblemen op en kan een prikkelarme werkomgeving i.c.m. voorlichting op de werkplek goede adviezen zijn. Leidinggevende en collega’s krijgen nl. een onvoldoende (5,4) voor het begrip dat zij tonen voor de ‘late gevolgen’ van kanker.

3. Prognose voor werkhervatting
Voor prognose voor werkhervatting zijn de voorspellende factoren (predictoren) van belang, die werkhervatting positief of negatief kunnen beïnvloeden op niveau van werk (inhoud, steun), persoon (bv. leeftijd) of ziekte (bv. soort kanker), zie bijlage 14 van de richtlijn.

4.Evaluatie/terugvalpreventie
Bij de evaluatie is het van belang om bij stagnatie na 6 weken of (dreigende) terugval de probleemoriëntatie en -diagnose en interventies te actualiseren. Verder de predictoren te verdiepen of aan te vullen. Bij deze complexe casuïstiek is overleg met de behandelaar en/of huisarts en de verzekeringsarts van het UWV is gewenst (bijlage 15 richtlijn en werkwijzer Poortwachter). Tot slot kan je uit de richtlijn de bijlage 16, Performance Indicatoren, gebruiken als checklist.

Leerdoelen:
Kennistoename op het gebied van kanker en werk zoals: epidemiologie in Nederland, de WIA instroom, de belangrijkste problemen bij de meeste kankersoorten, kankersoortspecifieke factoren en ziekteoverstijgende factoren, het onderscheid van kanker t.o.v. van andere chronische ziekten, fysieke bijwerkingen van de verschillende behandelingen. De toepassing van de Lastmeter vragenlijst, de Vragenlijst ArbeidsReïntegratie (VAR-2), de MVI-20 vragenlijst en de definitie van kankergerelateerde vermoeidheid. Specifieke klachten bij werkenden met kanker van depressie en angst om deze tijdig te onderkennen. Relatie kankersoorten en chemobrein. De indicaties voor Neuropsychologische Onderzoek (NPO). Het Toepassen van de CSC-W DV vragenlijst bij cognitieve problemen. Interventies in het algemeen en specifiek voor kankergerelateerde vermoeidheid, psychische - en cognitieve problemen en de effectiviteit daarvan.
De beïnvloedbare predictoren voor de prognose voor werkhervatting. Verwijsindicaties voor de BACO, de klinisch arbeidsgeneeskundige of voor een oncologische revalidatie. De effectiviteit van oncologische revalidatie op klachten en werk.